Председателю призывной комиссии _______ района:
почтовый местной администрации	
	Заместителю председателя призывной комиссии - военному комиссару _______ района:
почтовый адрес военкомата	
	Старшему врачу призывной комиссии _______ района:
почтовый адрес военкомата	
	от Иванова Ивана Ивановича
адрес для писем: 000000, _______ область, г. _______, 3-я ул. Строителей, д. 00, кв. 00 (можно указать адрес, не являющийся местом регистрации по месту жительства или пребывания, или же абонентский ящик)	

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, Иванов И. И., “__ ” __________ 200_ года был обследован в (указать медицинское учреждение). “__” __________ 200_ года мое доверенное лицо, Иванова Мария Ивановна, выслала в адрес призывной комиссии _______ района копии медицинских документов, в которых зафиксированы диагнозы, подпадающие под ___ ст. Приложения к Положению о военно - врачебной экспертизе, утвержденному Постановлением Правительства РФ от 25.02.2003 г. № 123. Наличие этих заболеваний дает мне право быть признанным ограниченно годным к военной службе и зачисленным в запас Вооруженных Сил РФ. 
“__” __________ 200_ года призывная комиссия _______ района приняла решение направить меня на дополнительное обследование в (указать название медицинского учреждения). Я не доверяю врачам этого медицинского учреждения, в связи с чем прошу, руководствуясь п. 2 ст. 30 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года № 5487-1, дающим мне право на выбор лечебно-профилактического учреждения, направить меня в (название медицинского учреждения), в котором я уже был обследован и врачам которого доверяю.
В том случае, если моя просьба не будет удовлетворена, я буду вынужден воспользоваться правом на отказ от медицинского вмешательства, предоставленным п. 8 ст. 30 и ст. 33 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года № 5487-1, и просить принять решение об освобождении меня от призыва на военную службу по основанию, предусмотренному пп. “а” п. 1 ст. 23 ФЗ “О воинской обязанности и военной службе”, на основании уже имеющихся в личном деле призывника медицинских документов.

“__”_______ 200_ года	Иванов И. И